Главная » Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС

Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации*

1. Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП

3. Место нахождения и адрес медицинской организации

4. Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации

5. Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

6. КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения

7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

9. Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации

12. Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

13. Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность

14. Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи

15. Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Пожалуйста, подтвердите, что Вы не робот

Отправить