Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий

Утв. приказом №43 от 27.08.2021

Скачать (182 Кб)

Утвержден

приказом ТФОМС Псковской области

 от 27.08.2021№ 43

РЕГЛАМЕНТ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ПРИ ИНФОРМАЦИОННОМ СОПРОВОЖДЕНИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент устанавливает порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования Псковской области при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий.

Настоящим Регламентом предусматривается внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования при проведении профилактических мероприятий.

1.2. Регламент разработан на основании и с учетом требований следующих нормативных документов:

- Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 №404н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»;

- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 07 апреля 2011 года № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;

- Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 марта 2017 года № 11-8/10/2-1568 и №2736/30/и «О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий».

1.3. Участниками взаимодействия при сопровождении застрахованных лиц являются Комитет Псковской области по здравоохранению(далее - Комитет здравоохранения), территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (далее – ТФОМС Псковской области), медицинские организации (далее – МО), страховые медицинские организации (далее – СМО), именуемые далее - Участники.

1.4. Информационный обмен между Участниками осуществляется на основе имеющихся информационных ресурсов.

1.5. Под профилактическими мероприятиями для целей Регламента понимается диспансеризация и профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

1. II. Обязанности медицинских организаций при организации информирования застрахованных лиц о возможности прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

2.1 МО определяют приказом лиц, ответственных за взаимодействие при организации информирования застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и лиц, ответственных за проведения профилактических мероприятий (диспансеризации).

2.2. Сведения об ответственных лицах, номерах телефонов МО предоставляют в Комитет здравоохранения, ТФОМС, СМО до 31 декабря года, предшествующего осуществлению взаимодействия в рамках Регламента. При внесении изменений обновленные сведения предоставляются по мере необходимости, но не позднее 2-х рабочих дней от даты изменений.

2.3. МО  предоставляют в ТФОМС Псковской области в срок не позднее 31 января текущего года сведения о лицах, из числа выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с утвержденным Комитет здравоохранения планом проведения профилактических мероприятий в МО на текущий календарный год. Формат данных, содержащих сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, установлен в приложении 1 к настоящему Регламенту.

2.4. МО в течение 5 рабочих дней с момента получения от ТФОМС Псковской области протокола обработки списков застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации, вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному контингенту, учитывая результаты  идентификации застрахованных лиц, и направляет в СМО сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год, распределенные поквартально.

2.5. При поквартальном распределении МО учитывает имеющиеся возможности для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора. МО при формировании планов медицинских осмотров учитывает пол, возраст застрахованных лиц, сезонность, графики отпусков медицинского персонала, графики плановых выездов мобильных бригад и иные возможности обеспечения доступности прохождения профилактических осмотров.

2.6. Медицинская организация проводит диспансеризацию только тех граждан, которые  прикреплены к данной конкретной медицинской организации и включены в её список граждан, подлежащих диспансеризации.

2.7. МО ежеквартально не позднее 1 числа месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий поквартально, и предоставляет данные в страховую медицинскую организацию.

2.8. При изменении сведений о прикреплении застрахованного лица к МО на основании заявления гражданина о выборе (замене) МО,  медицинская организация, прикрепившая гражданина для получения первичной медико-санитарной помощи, направляет сведения о прикреплении не позднее 3-х рабочих дней от даты прикрепления в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. №406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", в СМО и ТФОМС Псковской области в форматах, утвержденных в Приложении Г к Регламенту информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Псковской области.

2.9. МО ежемесячно, не позднее 27 числа, утверждает на следующий месяц график плановых выездов мобильных бригад для проведения медицинских осмотров граждан, проживающих в отдаленных населенных пунктах, и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц из отдаленных населенных пунктах, а также график дней, выделенных для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований в рамках диспансеризации.

2.10. МО размещает информацию, указанную в п. 2.9 Регламента, на своем официальном сайте, а также на информационных стендах в местах, доступных для пациентов МО не позднее 2-х рабочих дней со дня утверждения.

2.11. МО представляет утвержденные графики, указанные в п. 2.9 Регламента, в СМО.

2.11. МО обеспечивает возможность записи для прохождения медицинских осмотров:

- посредством личного обращения в поликлинику (в регистратуру или посредством инфомата),

- по телефону,

- электронная запись (при наличии).

2.12. Медицинская организация по результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.

2.12. Медицинская организация по результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.

III. Обязанности СМО при организации информирования застрахованных лиц о возможности прохождения

застрахованными лицами профилактических мероприятий

3.1. СМО обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей трех уровней.

Страховой представитель 1 уровня - специалист Контакт - центра СМО, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

3.2. СМО осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на этапе прохождения диспансеризации путем организации работы уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители) с лицами, подлежащими диспансеризации. СМО информируют застрахованных лиц о:

• медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Псковской области (далее – МО), режиме их работы;
• прохождении диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 №404н.

3.3. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется СМО в течение 10 - 15 рабочих дней с момента получения от медицинских организаций необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы - в течение 10 - 15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала. Индивидуальное информирование застрахованных лиц осуществляется посредством SMS-сообщений, электронных сообщений, телефонной или почтовой связи.

3.3. При организации сопровождения застрахованных лиц СМО проводит опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности медицинской помощи в МО. СМО до 5 числа месяца, следующего за отчетным, направляет сведения об индивидуальном информировании по форме, указанной в приложении 2.

3.4. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.

3.5. Страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

3.6. Страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов. Результаты опроса СМО ежемесячно, не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, доводит до руководителей медицинских организаций, ТФОМС Псковской области.

3.7. Страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное персонифицированное информирование в письменной или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены.

3.8. Страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактических мероприятий, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий.

3.9. Страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа;

осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата в 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятии лиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.

3.10. Страховой представитель 2 уровня ежемесячно по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;

прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.

3.11. Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

3.12. СМО осуществляет в течение года публичное информирование граждан о целях, задачах и порядке проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра через размещение информации в сети "Интернет", публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток.

3.13. СМО ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в территориальный фонд отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий.

3.14. СМО в случае невыполнения МО обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и их поквартальном распределении, информирует ТФОМС Псковской области о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки.

1. IV. Организация информирования застрахованных лиц о возможности прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

4.1. ТФОМС Псковской области в течение 5 рабочих дней с момента предоставления МО сведений, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:

идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;

подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной медицинской организации.

4.2. ТФОМС Псковской области направляет протоколы автоматизированной обработки сведений в МО средствами информационного ресурса.

4.3. ТФОМС осуществляет контроль представления СМО информации об индивидуальном информировании застрахованных лиц, а также контроль (не реже 1 раза в месяц) информирования граждан страховой медицинской организацией.

4. 4. ТФОМС Псковской области проводит мониторинг мероприятий по организации привлечения (информирования) населения к прохождению профилактических мероприятий, причин отказов от них.

4.5. ТФОМС Псковской области обрабатывает информацию, полученную от СМО, и направляет ее в Комитет здравоохранения для принятия управленческих решений. (изменения графика работы МО, формирования мобильных медицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.).

4.6. Комитет здравоохранения утверждает план профилактических мероприятий (диспансеризации, профилактических медицинских осмотров) на отчетный календарный год помесячной разбивкой.

4.7. Комитет здравоохранения в течение трех календарных дней со дня утверждения направляет план профилактических мероприятий (диспансеризации, профилактических медицинских осмотров) на текущий календарный в МО, ТФОМС и СМО (в разрезе МО).

4.8.  Комитет здравоохранения координирует работу участников информационного взаимодействия.

4.9. Комитет здравоохранения осуществляет мониторинг проведения профилактических мероприятий в соответствии с нормативными документами МЗ РФ.

4.10. Комитет здравоохранения на основании полученной от ТФОМС информации о случаях невыполнения МО обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки и их поквартальном распределении, а также на основании анализа данных по опросам застрахованных лиц о своевременности исполнения МО мероприятий по привлечению населения к прохождению профилактических мероприятий, причин отказов от них, принимает соответствующие решения и меры.

1. V. Ответственность Участников взаимодействия

5.1. Участники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за:

разглашение персональных и других сведений, составляющих охраняемую законом тайну, ставших известными в ходе информационного сопровождения застрахованных лиц;

своевременность предоставления сведений, предусмотренных настоящим Регламентом.

Приложение 1

СТУКТУРА ФАЙЛА ОБМЕНА ПРИ ИНФОРМАЦИОННОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ МО, СМО и ТФОМС ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОХОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫМИ ЛИЦАМИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Информационные файлы имеют формат CSV с кодовой страницей Windows-1251.

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла формируется по следующему принципу:

DNiYYYYMMDD.CSV, где

буква "D" – из  латинского алфавита;

Ni - Номер источника (шестизначный реестровый номер МО);

YYYYMMDD (ГГГГММДД) – дата, на которую подготовлены данные.

Строки файла (начиная с первой строки и до конца файла) должны содержать данные о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий. Структура строк приведена в Таблице 1.

Строки файла должны отделяться друг от друга парой знаков «возврат каретки» и «перевод строки» (коды 13₁₀ и 10₁₀), следующих непосредственно друг за другом. Файл не должен начинаться со знаков «возврат каретки» и «перевод строки» или заканчиваться этими знаками. Включение в файл пустых строк (повторение пар «возврат каретки» и «перевод строки» несколько раз непосредственно друг за другом) не допускается.

Значения атрибутов должны следовать в том порядке, в котором они перечислены в Таблице 1. Значения отделяются друг от друга знаком «точка с запятой» (";" код 5910). Каждое отдельное значение должно быть взято в кавычки с обеих сторон (код 3410).

Значения, помеченные как необязательные, могут отсутствовать. Если значение отсутствует, то на его месте следует вставить очередную точку с запятой (кавычки в таком случае не требуются).

Таблица 1. Структура строки файлов, содержащих сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий

Приложение 2

СТУКТУРА ФАЙЛА ОБМЕНА ПРИ ИНФОРМАЦИОННОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ СМО И ТФОМС ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ  ИНФОРМАЦИОННОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОХОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫМИ ЛИЦАМИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Информационные файлы имеют формат CSV с кодовой страницей Windows-1251.

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла формируется по следующему принципу:

INiYYYYMMDD.CSV, где

буква "I" – из  латинского алфавита;

Ni - Номер источника (реестровый номер СМО);

YYYYMMDD (ГГГГММДД) – дата, на которую подготовлены данные.

Строки файла (начиная с первой строки и до конца файла) должны содержать данные о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий. Структура строк приведена в Таблице 1.

Строки файла должны отделяться друг от друга парой знаков «возврат каретки» и «перевод строки» (коды 13₁₀ и 10₁₀), следующих непосредственно друг за другом. Файл не должен начинаться со знаков «возврат каретки» и «перевод строки» или заканчиваться этими знаками. Включение в файл пустых строк (повторение пар «возврат каретки» и «перевод строки» несколько раз непосредственно друг за другом) не допускается.

Значения атрибутов должны следовать в том порядке, в котором они перечислены в Таблице 1. Значения отделяются друг от друга знаком «точка с запятой» (";" код 5910). Каждое отдельное значение должно быть взято в кавычки с обеих сторон (код 3410).

Значения, помеченные как необязательные, могут отсутствовать. Если значение отсутствует, то на его месте следует вставить очередную точку с запятой (кавычки в таком случае не требуются).

Таблица 2. Структура строки файлов, содержащих сведения об информационном сопровождении застрахованных лиц